임플란트 청구, 중복·누락·비급여 처리까지 완벽 가이드 (주의사항 총정리)

Q. 보험 임플란트 청구, 어떻게 해야 실수 없이 잘할 수 있을까요?

 

A. 임플란트 청구는 생각보다 까다롭습니다. 중복청구, 누락, 잘못된 비급여 처리까지 신경 써야 할 부분이 많기 때문이죠. 특히 보험 임플란트는 묶음수가제라는 독특한 방식으로 관리되기 때문에 각 단계별 청구 시점을 잘 지키는 것이 매우 중요합니다. 오늘은 임플란트 청구를 정확하게 처리하기 위한 핵심 주의사항을 단계별로 꼼꼼히 정리해 보겠습니다.

Q. 보험 임플란트 청구, 어떻게 해야 실수 없이 잘할 수 있을까요?

A. 임플란트 청구는 생각보다 까다롭습니다. 중복청구, 누락, 잘못된 비급여 처리까지 신경 써야 할 부분이 많기 때문이죠. 특히 보험 임플란트는 묶음수가제라는 독특한 방식으로 관리되기 때문에 각 단계별 청구 시점을 잘 지키는 것이 매우 중요합니다. 오늘은 임플란트 청구를 정확하게 처리하기 위한 핵심 주의사항을 단계별로 꼼꼼히 정리해 보겠습니다.

임플란트 청구, 단계별 청구 누락과 중복청구 주의!

보험 임플란트 청구는 일반적인 치과 진료비 청구와는 조금 다릅니다. 일반 진료는 행위별수가제로 청구하지만, 임플란트는 묶음수가제로 관리됩니다. 이는 포괄수가제와 행위별수가제의 중간쯤이라고 보시면 됩니다.

임플란트 청구는 총 3단계입니다.

• 진단 및 치료계획 수립 (1단계)
• 고정체 식립술 (2단계)
• 보철 수복 (3단계)

각 단계별 청구 시점을 명확히 지켜야 합니다. 1단계와 2단계를 같은 날 시술했다고 해도 청구는 따로 해야 합니다. 특히 임플란트 중복청구가 되지 않도록 주의가 필요합니다. 실제로 2019년 심평원에서 중복청구 전수조사 후 환수가 이루어진 사례도 있습니다.

같은 날 2단계 청구? 절대 안됩니다. 청구 시점 정확히 지키기

보험 임플란트 청구에서 가장 흔한 실수는 청구 시점 착오입니다. 각 단계의 종료 후 청구하는 것이 원칙입니다.

• 1단계: 환자 등록 당일부터 2단계 시작 전까지 청구
• 2단계: 식립 후 봉합 제거(발사)일에 청구
• 3단계: 보철물 최종 장착일에 청구

주의할 점은 식립 당일이 아니라 발사일이 2단계 청구일이라는 것입니다. 특히 임플란트 청구에서 1단계와 2단계를 같은 날 청구하는 사례가 많지만, 이는 규정 위반입니다.

묶음수가 포함 항목 청구 금지! 비급여 처리도 주의하세요

임플란트 청구에서는 묶음수가에 포함된 항목(진찰료, 파노라마, Cone-Beam CT 등)을 별도로 청구하거나 비급여 처리할 수 없습니다.

최근 보편화된 가이드(surgical stent)도 보험 임플란트 수술 시 비급여 청구가 불가능합니다.

재료비 청구 기준은? 고정체와 지대주 청구 방법

2단계와 3단계에서 사용하는 고정체 지대주는 등재된 급여 재료라면 구입가 또는 상한가로 청구 가능합니다.

• 구입가가 상한가 이하 → 구입가로 청구
• 구입가가 상한가 초과 → 상한가로 청구

과거 일부 병원들이 상한가로 청구해 부당청구로 처벌받은 사례가 있었기에 매우 주의가 필요합니다.

비급여 재료 사용 시에는 행위는 급여로, 재료는 비급여로 환자에게 청구 가능합니다. 단, 3단계 보철수복은 반드시 PFM 재료만 사용해야 하며 그렇지 않으면 전 단계가 부당청구로 간주될 수 있습니다.

• 임플란트 청구는 단계별로 정확히 청구해야 하며 중복청구와 누락 방지 필수
• 보험 임플란트의 묶음수가는 진찰료와 검사료 포함, 별도 청구 불가
• 재료비는 구입가 또는 상한가로 청구, 비급여 재료는 별도로 환자에게 청구
• 3단계 보철수복은 PFM만 인정되어 재료 선택 주의

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